WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU (WNM) JAKO POWSZECHNY PROBLEM ZDROWOTNY (Przegląd aktualnego piśmiennictwa)

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) jest jednym z najczęściej występujących problemów uroginekologicznych u kobiet.

Według danych przytaczanych w piśmiennictwie może dotyczyć od 13% do nawet 46% dorosłych kobiet, a częstość jego występowania wzrasta wraz z wiekiem. 
To ważne liczby, ponieważ pokazują, że nie jest to marginalna dolegliwość. WNM może istotnie niekorzystnie wpływać na życie społeczne, zawodowe, rodzinne i seksualne.

WNM oznacza mimowolny wyciek moczu pojawiający się w sytuacjach, w których wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej – na przykład podczas kaszlu, kichania, śmiechu, podnoszenia ciężaru czy aktywności fizycznej. Problem może być związany z nieprawidłowym funkcjonowaniem mechanizmu zamykającego cewkę moczową, w tym z niewydolnością zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego cewki moczowej, utratą prawidłowego podparcia cewki lub jej nadmierną ruchomością.

Na rozwój WNM mogą wpływać również: wiek, otyłość, liczba przebytych ciąż i porodów, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz przebyte zabiegi w obrębie miednicy mniejszej. Leczenie powinno być dobierane indywidualnie do pacjentki, nasilenia objawów oraz przyczyny problemu. 
 

Leczenie

W pierwszej kolejności stosowane jest leczenie zachowawcze, które może obejmować fizjoterapię, pessaroterapię oraz miejscową estrogenoterapię – jeżeli istnieją do niej wskazania. Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów, rozważa się leczenie operacyjne.

Kwalifikacja pacjentki do leczenia operacyjnego ma fundamentalne znaczenie. Nie każda kobieta z WNM wymaga zabiegu, a dobór odpowiedniej metody powinien być poprzedzony dokładną diagnostyką. Ocena może obejmować szczegółowy wywiad (Dzienniczek Mikcji), badanie ginekologiczne z oceną statyki narządów miednicy mniejszej, ultrasonografię dna miednicy, próbę kaszlową, próbę Valsalvy przy wypełnionym pęcherzu oraz test podpaskowy. Dopiero pełny obraz kliniczny pozwala dobrać metodę leczenia odpowiednią do konkretnej pacjentki.

W leczeniu operacyjnym WNM stosowane są różne techniki:

• operacje załonowe,

• slingi powięziowe łonowo-pochwowe

• slingi z zastosowaniem taśm podcewkowych polipropylenowych monofilamentowych (taśmy załonowe, przezasłonowe i taśmy krótkie, tzw. minislingi)

1.    Operacje załonowe-przezpowłokowe

Laparoskopia i laparotomia. Uniesienie i stabilizacja szyi pęcherza moczowego oraz bliższego odcinka cewki moczowej.

• operacja Marshalla-Marchettiego-Krantza (1949r.)

• kolposuspensja sposobem Burcha (1961r.)

Powikłania:

• stopniowe, z upływem czasu,  pogarszanie efektów leczenia (70% do 90%),

• powikłania krwotoczne, powikłania infekcyjne,

• uszkodzenie ściany pęcherza moczowego,

• zakażenia układu moczowego,

• trudności w oddawania moczu, retencja moczu,

• pęcherz nadaktywny (OAB de Novo.),

• zapalenie kości łonowej (M-M-K),

• zwiększone ryzyko zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej (rectocele, enterocele).

2.    Powięziowe slingi łonowo -pochwowe

Wykonywane między innymi z powięzi mięśnia prostego brzucha lub powięzi szerokiej uda. Jednym z ważnych etapów rozwoju chirurgicznego leczenia WNM było wprowadzenie beznapięciowych taśm podcewkowych.

Powikłania:

• zaburzenia mikcji,

• zatrzymania moczu

• pęcherz nadaktywny (OAB de Novo.),

• perforacja pęcherza

3.    Operacje slingowe z zastosowanie taśm polipropylenowych

• 1996 - Ulmsten, Petros - beznapięciowa taśma TVT

• 2001 - Delorme TOT (outside-in)

• 2003 - Jean de Leval TOT (inside-out)

• 2006 - taśmy krótkie (8 cm) - minislingi. 

• Taśmy z odroczoną regulacją

Prawidłowo działająca taśma (50-90 percentyl, 3-5 mm od światła cewki) w trakcie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego zamyka obniżającą się cewkę moczową (zapobiega wyciekowi moczu) zapewniając dużą skuteczność i długotrwały efekt.

Wskaźnik wyleczeń (subiektywny):

·        TOT: 62–98%,

·        TVT: 71–97%.

Po 5 latach:

·        TOT 43–92%,

·        TVT 51–88%.

Powikłania (niski poziom 1,6% do 10%) - większy odsetek po TVT niż po TOT:

·        krwawienie śródoperacyjne

·        perforacja pęcherza moczowego

·        pooperacyjne zaburzenia mikcji (retencja moczu)

·        OAB de Novo

·        dolegliwości bólowe

·        ekspozycja taśmy do  światła pochwy

Po TVT - częstsze urazy pęcherza moczowego,

Po TOT - częstsze występowanie dolegliwości bólowych w obrębie ud i pachwin. 

Minislingi pozwalają zazwyczaj na szybszy powrót do aktywności zawodowej, jednak ich skuteczność oceniana jest jako niższa w porównaniu z klasycznymi metodami TVT i TOT. 
W ostatnich dwóch dekadach dokonał się znaczący postęp w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Taśmy załonowe i przezasłonowe wykazują dobrą długofalową skuteczność oraz korzystny profil bezpieczeństwa. Klasyczne operacje, takie jak kolposuspensja Burcha, operacja Marshalla-Marchettiego-Krantza czy slingi powięziowe, są obecnie częściej traktowane jako metody drugiego wyboru.

WNM może prowadzić do ograniczania aktywności fizycznej, rezygnacji z podróży, spotkań towarzyskich, życia seksualnego czy aktywności zawodowej. Dlatego warto mówić o nim nie tylko jako o problemie medycznym, ale także jako o dolegliwości wpływającej na codzienne funkcjonowanie i poczucie komfortu. 
WNM jest problemem, który można diagnozować i leczyć. Nie powinien być traktowany jako temat wstydliwy ani jako nieunikniony element starzenia się. Im wcześniej pojawi się prawidłowa diagnoza, tym większa szansa na dobranie właściwej metody leczenia i poprawę jakości życia.